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AMÉRICA LATINA
La reconquista del derecho a la salud: Lecciones preliminares de un proceso inconcluso
Eduardo Cáceres Valdivia*
23/04/2015
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La historia de los derechos en América Latina y el Caribe no es una historia simple. Si bien los derechos son —por definición— inherentes a la condición humana, su reconocimiento y vigencia depende de correlaciones sociales y políticas que se modifican a lo largo de la historia.

Un buen ejemplo de lo dicho son los avatares de los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales, en particular el derecho a la salud en nuestro continente. Demandas relacionadas con la salud aparecen muy temprano en las plataformas de los movimientos obreros, sea en países que iniciaron tempranamente su industrialización (México, Argentina, Brasil) o fueron asiento de enclaves mineros (Perú, Bolivia) y agroexportadores (Colombia, América Central y el Caribe). Simultáneamente, la literatura de denuncia en torno a las condiciones de los pueblos indígenas no dejó de incluir referencias a los graves problemas sanitarios que acompañan a la pobreza rural.

No fue solo la acumulación de denuncias y reclamos lo que generó un espacio para la salud en la emergente agenda de derechos. A la movilización social se sumaron cambios culturales. En primer lugar el abandono de una visión “providencialista” de la salud. Los avances de la ciencia contribuyeron a poner en manos de las personas las posibilidades no solo de curarse sino también de prevenir las enfermedades. En segundo lugar, ciencias médicas y sociales se dieron la mano en poner en primer plano el análisis de los condicionantes económico-sociales de la salud. Del interés en la enfermedad se pasó al interés en la salud pública.

Sin ir al detalle de la historia, la primera mitad del siglo XX fue el escenario de la construcción de una visión propia, latinoamericana, del derecho a la salud que se resume en el  artículo 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre: Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad. Las primeras líneas sintetizan bien la visión amplia de la salud, las últimas dan cuenta de un  asunto no resuelto: el financiamiento de la salud pública.

Constituciones y leyes
Si bien el derecho a la salud está presente en todas las constituciones de la región1, el reconocimiento práctico del mismo varía significativamente. Hay, sin embargo, algunas similitudes. Los sectores más organizados de la sociedad suelen contar con sistemas propios de atención en salud financiados por contribuciones directas (es el caso de la Seguridad Social que atiende a los asalariados formales en la mayoría de los países); más aún, dentro de estos hay sectores que cuentan con sistemas especiales (los petroleros en México y otros países, las Fuerzas Armadas en todos los países). La mayoría de la población tiene que resolver sus problemas de salud en hospitales y postas públicas, en un sistema que nunca fue “gratuito”. La situación ha sido particularmente grave para las poblaciones rurales e indígenas, incluyendo aquellos países que tuvieron algún proceso de Reforma Agraria (México, Bolivia, Perú).

En la práctica, en un marco de constituciones y leyes incoherentes, la efectivización del derecho a la salud ha dependido de la correlación de fuerzas en cada país y en cada coyuntura. Salvo momentos excepcionales, la relación entre movimientos sociales pro-salud y el movimiento académico-profesional pro-reforma de la salud ha sido débil cuando no inexistente. Como resultado de esto, en la mayoría de países de la región hacia 1980 se acumulaban problemas estructurales muy serios en los sistemas de salud: Falta de articulación y cooperación entre sus diversos componentes, significativas desigualdades en la calidad de los servicios que prestaban unos y otros, gastos administrativos excesivos, ausencia de cobertura en territorios rurales, corrupción en la gestión.

Cuando a lo anterior se sumó la crisis económica, se abrió una coyuntura de crisis del sistema que no pudo ser respondida ni desde los movimientos sociales ni desde los espacios académicos y profesionales. En un sistema altamente fragmentado, lleno de pequeños “privilegios”, la respuesta más frecuente fue la de defender los espacios y agendas particulares: Los sindicatos de trabajadores asegurados, los médicos y otros trabajadores de la salud, los funcionarios y administradores, respondieron a la crisis atrincherándose en sus reivindicaciones específicas. No tomaron en cuenta que —en la mayoría de los casos— la sociedad en su conjunto estaba fuera del conflicto.

El asalto a la salud pública: la década perdida
El término “década perdida” se utiliza para referir a los años (entre mediados de los 80 y fines de los 90) en los que tras las crisis de la deuda se comenzaron a implementar reformar neoliberales que lejos de promover el crecimiento hicieron recaer sobre las sociedades el costo del ajuste fiscal.

En el terreno de la salud —al igual que en el de la educación— la “década perdida” tuvo un curso particularmente perverso. La crisis y el ajuste derivaron en el colapso de lo público y de lo social, creándose un escenario de instituciones desfinanciadas y desmoralizadas. El proceso estuvo acompañado del bombardeo mediático en relación a la ineficacia e ineficiencia del Estado y sus instituciones. La antesala perfecta para el siguiente paso: la reducción del Estado y las privatizaciones. No es casual que la propuesta más sistemática de reforma del sector viniese no de organismos como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino del Banco Mundial2.

Las claves de la misma se pueden resumir en tres palabras: focalización, descentralización, privatización. Asumiendo que la salud es un asunto “privado” de las personas, se deja en manos de estas elegir el sistema que consideren más conveniente, el Estado solo tiene que hacerse cargo de los más pobres (focalización) y regular la competencia entre los diversos prestadores de salud. Como regla general, la provisión de cada servicio, el financiamiento de la misma (sea por el sector privado o por lo que subsiste del sector público) queda sujeto a un cálculo costo/beneficio3. Un resultado de la aplicación de este nuevo criterio fue la definición de una “canasta básica de servicios” que el Estado debería garantizar para los que no podían valerse por sí mismos en el terreno de la salud. Sin duda una perspectiva segregadora, en las antípodas de una visión de derechos.

A dos décadas —o más— del ajuste y las reformas neoliberales, no es difícil concluir que sus impactos han sido más bien negativos, particularmente en el terreno de la salud. Más importante que entrar en el detalle de su fracaso, toca preguntar cómo así es que pudo implementarse. No es que no hubiese resistencia, por el contrario, en todos los países se registran movilizaciones de diversos sectores afectados por la reforma, en particular los mismos trabajadores del sector salud. El déficit central estuvo —y está— en las limitaciones de estos movimientos de resistencia, no trascendieron los marcos gremiales y sectoriales. Para sectores significativos de las poblaciones, el supuesto carácter “universal” de los sistemas previos era una quimera, en tanto la “canasta básica” que llegaba por primera vez era una realidad tangible. No hubo, en la mayoría de los países, un movimiento ciudadano por el derecho a la salud, a lo más algunos foros y articulaciones que no pasaron del análisis crítico de la reforma neoliberal y sus impactos.

Nuevos movimientos y “reformas” dentro de la reforma
La novedad de la década reciente ha sido la aparición de un nuevo actor: el ciudadano usuario de los servicios de salud. Por un lado, se trata de una figura limitadamente reconocida dentro de la reforma neoliberal (el “ciudadano-cliente” puede en principio reclamar ante los entes supervisores por la calidad y oportunidad del servicio recibido); por otro, se trata de una versión específica de un actor que ha ganado visibilidad en diversos terrenos en América Latina: el ciudadano titular de derechos.

Ampliando la legitimidad que le da la reforma, el ciudadano va más allá de la relación proveedor/cliente y reclama la definición misma de los servicios que se le ofrece. Más aún, no reclama solo, se organiza. Como resultado de esta dinámica, hemos visto emerger en todo el continente los movimientos de pacientes, de personas afectadas por una u otra enfermedad, o por daños ambientales que afectan la salud. Pioneros en esto han sido los movimientos de personas afectadas por VIH-SIDA que han sido factor fundamental en la construcción e implementación de políticas públicas de cara a su demanda.

Los nuevos movimientos ciudadanos en el terreno de la salud han utilizado exitosamente las estrategias del movimiento de derechos humanos. Entre otras, el llamado “litigio estratégico”, es decir el llevar a las cortes nacionales e internacionales casos emblemáticos en función de obtener no solo solución al caso específico sino en función de incidir para la modificación de políticas públicas globales.4

La respuesta no se ha hecho esperar: en la mayoría de los países están en curso “reformas” dentro de la reforma neoliberal que apuntan a tratar de disminuir las desigualdades, ampliar las coberturas, mejorar la calidad, sin poner en riesgo los pilares del modelo vigente.5 Las posibilidades de éxito de estas reformas están  por verse, sin embargo crean un nuevo escenario para la discusión de la salud como derecho y de la salud pública como responsabilidad central del Estado.

Un camino alternativo
La historia sucintamente descrita tiene, sin embargo, excepciones. Una de las más notables es la de Brasil. Allí se pudo pasar del principio constitucional (Artículo 196 de la Constitución de 1988) a un Sistema Único de Salud (SUS) debido a la presencia de un “Movimiento por la Salud Pública” que articuló un espectro muy amplio de fuerzas de la sociedad civil. Un escenario privilegiado de tal articulación han sido las Conferencias Nacionales de Salud. La primera se desarrolló en 1941 y la más reciente (la XIV) en el 2011.6

Si bien las primeras conferencias tuvieron una agenda acotada a los problemas de salud, a partir de la cuarta conferencia (1967) la referencia a los factores socio-económicos se introdujo con fuerza. Un hito fue la octava conferencia (1986). Fue la  primera en que participaron sectores de la sociedad civil más allá de los directamente involucrados en el sector salud, en total más de 4,000 delegados, liderados por los integrantes —en su mayoría profesionales— del “movimiento sanitario”. De este evento salieron propuestas para la Asamblea Constituyente de 1988. De entonces a la fecha, las Conferencias Nacionales han asumido como principal tarea aportar a la vigencia y fortalecimiento del SUS.

La lección que deja esta experiencia es clara: solo amplias coaliciones de movimientos sociales y ciudadanos pueden garantizar el reconocimiento y plena vigencia de los derechos humanos. Cuando estas alianzas no se producen, la fragmentación y desencuentros se convierten en los mejores aliados de las propuestas privatizadoras y desreguladoras de la vida social.

*Bachiller en Humanidades, mención en Filosofía de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Ha formado parte de organizaciones vinculadas con la educación popular y los derechos humanos. Ha desarrollado investigaciones en torno a movimientos sociales, análisis de poder y desigualdades en América Latina y el Caribe. Miembro de la Asociación Pro Derechos Humanos (APRODEH) del Perú.
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1 Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud: El derecho a la salud en las Américas. Estudio Constitucional comparado. Washington, 1989.
2 Banco Mundial, “Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud”. Washington, 1993.
3 Para esto se introdujo una herramienta nueva: “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD) que permite calcular cuánto “vale” la vida de la persona que requiere determinado tratamiento. Para un análisis de esto: De Currea-Lugo, Víctor, “La encrucijada del derecho a la salud en América Latina”, en Yamin, Alicia Ely (coordinadora) Los derechos económico, sociales y culturales en América Latina. IDRC-APRODEH-Plaza y Valdés Editores. México, 2006, pp. 215-234.
4 Reveiz L, Chapman E, Torres R, Fitzgerald JF, Mendoza A, Bolis M, et al.: “Litigios por derecho a la salud en tres países de América Latina: revisión sistemática de la literatura”. Revista Panamericana de Salud Pública. 2013; 33(3):213–22.
5 Seguro Médico Popular en México, Seguro Integral de Salud en Perú, Acceso Universal con Garantías Explícitas en Chile, etc. Un reciente estudio del Banco Mundial acerca de la cobertura universal en salud incluye ocho estudios de casos sobre países latinoamericanos. Disponibles en:
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/0,,contentMDK:23352920~pagePK:210058~piPK:210062~theSitePK:282511,00.html
6 Entre 1988 y el presente se han desarrollado más de 90 conferencias que han abarcado 33 temas. El proceso de una conferencia nacional suele tomar un año desde su convocatoria hasta la culminación del encuentro final. Entre conferencia y conferencia funciona un Consejo Nacional que hace seguimiento de los acuerdos, las políticas públicas y sus resultados.


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Cada vez más, la ciudadanía reclama al Estado su derecho a un servicio de salud de calidad./Telesur
Noticias Aliadas / Latinamerica Press
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